VARICOCELE

Varicocele: Cos'e' - Come si Cura

Varicocele che cos’è: è una dilatazione delle vene del testicolo, o più precisamente del principale circolo venoso del testicolo (la vena gonadica) che determina una alterazione circolatoria locale del testicolo e di conseguenza un danno al testicolo stesso.

Quali sono i sintomi di un varicocele :

a) nessun sintomo: è la situazione più comune; il varicocele si riscontra per caso in corso di visita eseguita per altro motivo

b) dolore al testicolo: il testicolo si presenta pesante e dolente soprattutto quando si sta all’ impiedi per molte ore o si fa uno  sforzo fisico;

c) infertilità: spesso l’infertilità è il sintomo di esordio; la coppia inizia le indagini per infertilità e si riscontra un varicocele

Come si fa a riconoscere un varicocele?

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili.

I meccanismi del danno  testicolare:

Il varicocele si sviluppa a causa dell’inversione di flusso nella vena gonadica. L’inversione di flusso determina a livello testicolare un aumento della temperatura,  un ristagno venoso,  una riduzione dell’ossigeno  e secondo alcuni anche reflusso di sostanze tossiche per il testicolo provenienti dal surrene e dal rene. I meccanismi cellulari e molecolari  attraverso i quali si realizza il danno  della spermatogenesi sono:

a) incremento dell’apoptosi vale a dire incremento della morte cellulare programmata;

b) aumento dello stress ossidativo vale a dire dei radicali liberi a livello del testicolo;

c) danno al DNA: frammentazione del DNA

Il varicocele è causa di infertilità?

La grande maggioranza degli studi riconosce che il varicocele è causa di infertilità lo studio più grande a riguardo condotto dall’organizzazione mondiale della sanità in 24 paesi  ha dimostrato che  il varicocele era molto più presente negli infertili (25,4%) rispetto alla popolazione generale (11,7%). Le linee guida delle maggiori associazioni medico-scientifiche  riportano che il varicocele è la principale causa di infertilità nella coppia.

SINTOMI

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo dipende spesso dalle sue dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono sostanzialmente due:
-dolore
-problemi di infertilità

Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi.


CONSEGUENZE

Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta alla produzione di spermatozoi. Gli spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata la funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi può subire notevoli alterazioni. Se lo sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza. Il Varicocele può anche interferire con la produzione di sperma causando una atrofia del testicolo. Anche questa situazione patologica è in relazione all'innalzamento della temperatura.



DIAGNOSI

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 10-15 minuti.

Il varicocele riduce gli ormoni sessuali?

Oltre a creare un danno sulla produzione degli spermatozoi, il varicocele crea un danno anche sulla parte del testicolo che produce gli ormoni sessuali, vale a dire le cellule di Leydig? Esistono pochi studi a riguardo ma sono quasi tutti concordi nel considerare il varicocele come fonte di danno e la correzione del varicocele si è accompagnata ad un miglioramento del varicocele.Di recente è stato condotto uno studio presentato all'ultimo congresso della Società italiana di Andrologia in cui abbiamo documentato un significativo miglioramento del testosterone e della funzione sessuale dopo correzione del varicocele

Il varicocele deve essere operato in tutti i casi?

La risposta è no. Esistono dei casi in cui il varicocele non provoca un danno rilevante del liquido seminale. Questi casi possono essere seguiti nel tempo con degli esami del liquido seminale ed operati solo se insorge un danno significativo o compaiono disturbi dolorosi.

Quando deve essere operato un varicocele: 

1) Indicazioni all’intervento condivise

 - quando determina un dolore testicolare;

 - nel giovane adulto quando sia presente una alterazione del liquido seminale;

 - negli adolescenti quando ci sia un alterato sviluppo del testicolo colpito rispetto a quello non colpito.

2) Indicazioni all’intervento su cui  ancora si discute: le indicazioni su cui ancora si discute riguardano la correzione del varicocele nella coppia infertile e la correzione di varicoceli di  piccolo grado. 

  a) Nella coppia infertile: anche se la maggior parte degli studi pubblicati riportano gravidanze in oltre il 30% dei soggetti operati ed un miglior risultato  sia in termini di gravidanze che di miglioramenti del liquido seminale ci sono studi che riportano percentuali inferiori e nessun beneficio in termini di gravidanze  con i non operati; i fautori dell’intervento obiettano  che nei casi in cui non si verificano gravidanze il miglioramento della qualità del liquido seminale prodotto dall’intervento migliora i risultati delle procedure di fecondazione assistita; al momento le principali associazioni medico-scientifiche del settore non sono concordi sull’intervento (vedi articolo integrale a fondo pagina);

  b) Nel varicocele di piccolo grado o subclinico (visto cioè soltanto con  l’ecografia e non confermato alla visita) c’è una tendenza prevalente a non operare in quanto si ritiene poco importante ai fini del danno anche se esistono svariati studi che affermano il contrario.

TERAPIA CHIRURGICA DEL VARICOCELE

 Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti con  varicocele .La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che viene eseguita dall’andrologo o da un Radiologo Interventista in base alla tecnica scleta. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico che viene eseguito dall’Andrologo/Urologo.

Tecnica  Chirurgia tradizionale

Legatura Retroperitoneale: E’ la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Presenta il vantaggio di essere abbastanza semplice e gravata da poche complicanze. Si esegue un'incisione di circa 4-5 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell'ombelico come come nel caso dell’appendicite ma a sinistra in quanto generalmente il varicocele è da questo lato. L’accesso retroperitoneale alto prevede l'apertura della parete muscolare con anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich), o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l'interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di questi soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgico per risolvere l’idrocele.

Tecniche mininvasive: Scleroembolizzazione.

E’ la tecnica moderna di trattamento del varicocele. Tale trattamento chirurgico viene eseguito in anestesia locale.

COME SI ESEGUE

Dopo una lieve anestesia locale si esegue una flebografia per identificare la vena spermatica interna SN (se il varicocele è a SN). A questo punto iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di alcool (Atossisclerol).

DEGENZA

Questo tipo di intervento si esegue in DaySurgery, vale a dire che circa due ore  dopo il trattamento il paziente può alzarsi e andare a casa dove si consiglia unicamente di non stare a lungo in piedi per 4 giorni e di non fare sforzi fisici per 1-20 gg.  

COMPLICANZE

 GRAVI come l'atrofia del testicolo sono descritte raramente in letteratura dopo qualsiasi tipo di trattamento; sono un evento eccezionale e non si sono mai verificate nella Nostra esperienza. Nel trattamento del varicocele pelvico è descritta la possibilità nel 1% dei casi di menopausa precoce se tale trattamento viene eseguito in donne di età superiore ai 45 anni.

 LIEVI sono possibili ma poco frequenti e possono essere di tipo generale o locale:

 - Reazioni allergiche al mezzo di contrasto, alla sostanza sclerosante o all'anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.

 - Reazioni generali come calo della pressione e senso di mancamento sono legate alla particolare sensibilità del paziente, si risolvono sempre prontamente.

 - Sensazione di dolore o fastidio nella regione inguinale è possibile subito dopo il trattamento ed è dovuta all'azione irritante del farmaco sclerosante. Si risolve in 48 ore. Nel trattamento del varicocele pelvico femminile può persistere per i primi giorni un dolore pelvico spesso riferito come "colica".

 - Gonfiore scrotale, arrossamento e/o dolore testicolare sono rari ma possibili dopo terapia sclerosante; si risolvono anch'essi in pochi giorni con terapia antinfiammatoria.

 - Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con applicazione di pomate.

Conclusioni

Il varicocele è causa di infertilità secondo la gran parte degli studi e delle società scientifiche specialistiche. Non tutti i casi di varicocele vanno operati: esistono  dei casi in cui il varicocele non provoca danno rilevante della fertilità e quindi si può semplicemente seguire nel tempo.    Il varicocele è una patologia in cui esistono molti aspetti condivisi ed altri ancora in discussione; in questa relazione sono stati segnalati gli aspetti condivisi e quelli non condivisi del varicocele alla luce delle linee guida internazionali allo scopo di fornire informazioni solide ai lettori perchè possano scegliere con consapevolezza e mettere nelle mani che riterranno più adatte la propria salute, il proprio benessere ed il proprio futuro.