Urologia Robotica

Interventi di Chirurgia Robotica

Nell’ambito della chirurgia mini invasiva, la più recente innovazione è rappresentata dalla Chirurgia Robotica.
Il sistema robotico attualmente più avanzato è denominato “Da Vinci”. Utilizzando il sistema robotico Da Vinci, il chirurgo controlla, attraverso una console, strumenti di alta precisione posti all’interno dell’addome attraverso piccole incisioni di 1-2 cm. I movimenti dell’operatore, vengono riprodotti all’interno del campo operatorio in maniera più precisa ed eliminando il naturale tremore delle mani.

La chirurgia robotica è eseguita in anestesia generale. Questo tipo di tecnica chirurgica beneficia di tutti i vantaggi correlati alla mininvasività laparoscopica ovvero ridotti sanguinamenti, migliori risultati estetici e tutti i vantaggi nel postoperatorio quali ridotto dolore, ridotto tempo di degenza e più rapida ripresa delle attività quotidiane normalmente svolte.

La chirurgia robotica

La prostatectomia robotica

Cenni storici
Il primo utilizzo del sistema robotico Da Vinci ® nell'ambito un intervento di prostatectomia radicale risale al 2000. A partire da quell'anno, i Centri che offrono questo tipo di opzione ai pazienti sono aumentati esponenzialmente in tutto il mondo. Ad oggi, la prostatectomia radicale laparoscopica robotica rappresenta una diffusa e consolidata alternativa alla classica chirurgia prostatica "a cielo aperto" e laparoscopica.

Come funziona?
La chirurgia robotica consente all'operatore di praticare un intervento chirurgico manovrando, a distanza, un robot capace di eseguire manovre comandate dal chirurgo stesso. Differisce dalla chirurgia video assistita tradizionale (laparoscopica) in quanto il chirurgo e' distante fisicamente alcuni metri dal campo operatorio e siede ad una consolle, dotata di monitor, dalla quale, attraverso un sistema complesso, comanda il movimento dei bracci robotici. A questi vengono fissati i vari strumenti chirurgici quali pinze, forbici e dissettori, che un'equipe esperta presente al tavolo operatorio, provvede ad introdurre nella cavità sede dell'intervento.

Vantaggi nell'utilizzo del robot Da Vinci ®
L'impiego del robot Da Vinci ® mantiene tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva (laparoscopia) come il ridotto sanguinamento intraoperatorio, il ridotto dolore postoperatorio, la ridotta degenza postoperatoria e la ripresa più rapida alla normale vita quotidiana. Rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale, però, ha il vantaggio di consentire una visione tridimensionale, con un'immagine più ferma, di garantire la possibilità di eseguire manovre più delicate e, con l'ausilio dell'endo-wrist - il meccanismo che riproduce gli stessi gesti del polso umano- di effettuare movimenti che in laparoscopia tradizionale non sarebbero altrimenti possibili. Infine, la visione tridimensionale magnificata (aumentata fino a 15 volte rispetto alla normale visione del nostro occhio) permette, quando possibile, un miglior risparmio delle strutture che circondano la prostata, come ad esempio la muscolatura sfinteriale dell'uretra, deputata alla continenza e i fasci vascolo-nervosi, deputati all'erezione. Questo si traduce in risultati funzionali migliori in termini di rapidità di ripresa della continenza urinaria e della funzionalità erettile.

 

Indicazioni e Controindicazioni
La prostatectomia radicale laparoscopica robotica ha fondamentalmente le stesse indicazioni della tecnica "a cielo aperto" e laparoscopica.
Ciò non esenta il paziente dal sottoporsi ad un accurato giudizio clinico da parte dell'Urologo Curante, in quanto le indicazioni all'intervento possono leggermente variare da un centro all'altro. Un'approfondita valutazione preoperatoria del paziente è pertanto fondamentale ai fini dell'ottenimento del miglior risultato possibile per il paziente stesso.
Fattori che l'Urologo Curante valuta nell'effettuare la scelta sulla tipologia d'intervento più appropriata per il paziente affetto da tumore della prostata sono: -il PSA: una proteina (enzima) prodotta dalla prostata che può aumentare in caso di tumore prostatico e viene quindi utilizzato come marcatore tumorale -il numero di biopsie positive (un numero di biopsie positive elevato è indice di malattia potenzialmente più estesa all'interno della prostata e quindi con una più probabile estensione extraprostatica).
Il punteggio di Gleason, che viene attribuito sulla base del risultato delle biopsie, è indice dell'aggressività della malattia. Questo valore può variare da un valore minimo di 6 (Gleason score 3+3) ad un valore massimo di 10 (Gleason score 5+5) nel caso di malattie molto aggressive.
Lo stadio della malattia: ovvero l'estensione della malattia che in base ai dati pre-operatori può dare un'indicazione della sua localizzazione all'interno o all'esterno della prostata. I pazienti con evidenza di malattia localmente avanzata durante la stadiazione preoperatoria non trovano generalmente indicazione all'intervento robotico.
Altre caratteristiche che possono essere considerate controindicazioni "relative" e che, pertanto, vanno valutate caso per caso dall'Urologo di riferimento prima di prendere qualsiasi decisione, sono:
-Elevato peso corporeo: l'esecuzione di un intervento robotico in pazienti marcatamente obesi (BMI>40) può risultare controindicato per problematiche anestesiologiche.
-Precedente chirurgia addominale: alcuni interventi chirurgici sull'addome possono creare difficoltà o impossibilità a creare una adeguata camera di lavoro per la chirurgia robotica
-Precedente chirurgia prostatica: precedenti interventi a livello prostatico, eseguiti per via trans-uretrale o sovra-pubica, possono rendere difficoltoso l'intervento per la presenza di tenaci aderenze  ed infine le controindicazioni cardiologiche o anestesiologiche come la presenza di altri problemi fisici per esempio un'importante bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o un'insufficienza cardiaca che possono risultare controindicazioni a questo tipo di chirurgia.

Complicanze intra e post operatorie
Il tasso di complicanze dell'intervento robotico è andato progressivamente riducendosi con l'aumentare dell'esperienza dei singoli centri, ed è oggi inferiore al 5%. Le complicanze possono essere divise in minori, che possono essere trattate conservativamente senza eccessivi rischi per il paziente e maggiori, che necessitano invece un ritrattamento chirurgico o che rappresentano vere e proprie emergenze da un punto di vista medico.

Tra le complicanze minori si intendono:
-Gran parte degli ematomi di parete, che possono essere trattati conservativamente;
-Le infezioni di ferita
-Gran parte delle fistole urinose, che consistono in spandimenti di urina a livello della sutura tra vescica ed uretra
-le sub-occlusioni intestinali;
-piccoli linfoceli, ovvero delle raccolte di linfa in cavità pelvica che normalmente si riassorbono spontaneamente
Le complicanze maggiori, invece, consistono:
-nei linfoceli o negli ematomi di parete che necessitano di drenaggio chirurgico;
-nei sanguinamenti postoperatori talmente importanti da necessitare un reintervento;
-nelle ernie della parete addominale;
-nelle lesioni o nelle occlusioni intestinali;
-in complicanze mediche oggi sempre più rare come la trombosi venosa profonda, l'embolia polmonare o l'infarto miocardico acuto.

VANTAGGI DELLA ROBOTICA?

VANTAGGI DELLA ROBOTICA?

 La possibilità di lavorare con una visione a 3 D e con un ingrandimento da 10 a 15 volte permette al chirurgo di effettuare un intervento con un grado di precisione nettamente superiore alla chirurgia a cielo aperto ed anche alla Laparoscopia tradizionale. Questa precisione consente di effettuare un intervento con un campo operatorio praticamente esangue con netto beneficio per il paziente, assenza di emotrasfusioni e rapida ripresa.Grazie alla possibilità di identificare, in maniera eccellente, le strutture anatomiche è possibile per il chirurgo risparmiare in maniera ottimale i fasci neuro-vascolari con la conseguente conservazione della potenza sessuale. Analogamente la preparazione accurata dell’apice prostatico, dell’uretra membranosa e delle strutture sfinteriche dà la possibilità di avere una continenza ottimale pressoché immediata. Il dolore nel post-operatorio è praticamente assente con l’approccio laparoscopico. La degenza è decisamente abbreviata. La convalescenza è breve ed in condizioni nettamente più favorevoli.