IPERTROFIA PROSTATICA

Cos’è la tecnica Green Laser

Cos’è la tecnica Green Laser e che vantaggi offre a pazienti e operatori

Il laser è una forma di emissione di energia già nota da tempo e i cui impieghi sono i più disparati.

Ciò che caratterizza un laser è la sua lunghezza d’onda, perché da essa derivano le sue possibilità d’impiego. Il raggio laser infatti rilascia la sua energia sul target verso il quale è puntato, sia esso una lastra d’acciaio da tagliare con precisione micrometrica, sia il tessuto di un organo da trattare chirurgicamente.

Il laser rilascia energia su determinati componenti dei tessuti in base alla sua lunghezza d’onda. In particolare, la tecnica Green Laser riesce a interagire in modo molto specifico con l’emoglobina contenuta nel sangue. Ne consegue quindi che:

• i tessuti riccamente vascolarizzati come la prostata vengono vaporizzati con elevata efficienza;
• l’effetto di emostasi, cioè di coagulazione e chiusura dei vasi sanguigni, è particolarmente efficiente.

La tecnica Green Laser fu utilizzata per la prima volta alla Mayo Clinic (organizzazione non-profit che si occupa di pratica e ricerca medica) di Rochester (USA) per trattare l’ipertrofia prostatica in prostate di piccole dimensioni.

La tecnica, successivamente, trovò diffusione in tutto il mondo.

Dapprima venne impiegata un’apparecchiatura che erogava energia a 80W. Gli effetti emostatici si dimostrarono da subito eccellenti, ma l’effetto di rimozione del tessuto risultava subottimale.

Per questo,  si passò piuttosto rapidamente all’impiego di un laser da 120W. Sicuramente la procedura risultava più efficiente che in passato, ottenendo risultati di disostruzione paragonabili alla chirurgia endoscopica tradizionale, ma con sanguinamento inferiore e degenza più breve.

Nella seconda decade del 2000 è stato introdotto un laser da 180W che ha reso la procedura di vaporizzazione prostatica molto veloce.

Nell’arco del tempo anche le tecniche chirurgiche si sono affinate, cosicché oggi con la tecnica Green Laser è possibile trattare prostate con un’ampia gamma di volumi.

 

 

Dr. Giuseppe Campo

 

IPERTROFIA PROSTATICA

 

 

L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è una patologia molto comune nella popolazione maschile. Si definisce come la crescita del tessuto prostatico della zona periuretrale (adenoma prostatico) andando a creare nel tempo problemi all’atto della minzione. Il volume della prostata va incontro a una fisiologica crescita con l’avanzare dell’età, per effetto di squilibri ormonali e dell’azione di numerosi fattori di crescita. Circa il 60% degli uomini oltre i 60 anni di età soffre di disturbi della minzione che possono essere secondari all’ipertrofia prostatica o ad altre componenti dovute a un’alterata funzione vescicale. Si stima che circa il 30% degli uomini sopra i 65 anni, soffra di sintomi urinari severi legati all’ipertrofia prostatica.

 

L’IPB si manifesta con disturbi urinari che possono assumere caratteristiche di severità tali da inficiare in modo importante la qualità di vita del paziente. Tale sintomatologia, è legata sia a una componente “ostruttiva”, data dall’aumento del volume prostatico che ostacola il deflusso di urine, sia da una componente “dinamica” di compressione dovuta all’azione delle fibre muscolari presenti nel tessuto prostatico, con l’effetto finale di un restringimento del fisiologico “imbuto” costituito dal collo vescicale e dall’uretra, attraverso cui si ha il normale passaggio di urine verso il pene.

 

Il sintomo principale dell'ipertrofia prostatica benigna è la diminuzione della forza del getto urinario in associazione alla difficoltà a iniziare il processo minzionatorio. Un altro sintomo ricorrente è la cosiddetta pollachiuria ovvero l'aumento della frequenza della minzione; ciò avviene sia nelle ore diurne che in quelle notturne, in quest'ultimo caso si parla di nicturia. Altri sintomi sono il bisogno di urinare urgentemente (urgenza minzionale, talvolta associata a piccolissime perdite involontarie di urina), minzione intermittente, flusso urinario rallentato, sensazione di vescica non completamente svuotata, gocciolamento post-minzionale e, ma più raramente, ematuria (presenza di sangue nelle urine), tenesmo (contrazione dolorosa dello sfintere urinario) e riduzione della libido. Data una certa similitudine sintomatologica tra ipertrofia prostatica benigna e tumore della prostata è consigliabile, nel caso si avvertano alcuni dei sintomi sopradescritti, mettere in preventivo una visita urologica.

 

Ipertrofia prostatica:Diagnosi.

 

 

Un esame clinico accurato, comprendente anche l’esplorazione rettale, è importante per escludere eventuali altre patologie che possono dare una sintomatologia sovrapponibile. Tra gli esami utili alla diagnosi vi sono l’uroflussometria , lo studio urodinamico pressione-flusso  e l’uretrocistoscopiua flessibile ambulatoriale. Viene di solito richiesto, inoltre, il dosaggio del PSA (Antigene Prostatico Specifico) i cui valori possono essere elevati a causa dell’aumento del volume prostatico e devono essere interpretati correttamente per escludere l’eventuale coesistenza di una malattia maligna della prostata. Tra le altre indagini richieste vi è di solito un esame delle urine con urinocoltura, che permette di escludere un’eventuale infezione delle vie urinarie, in grado di simulare una sintomatologia analoga a quella dell’IPB.L’ecografia prostatica transrettale è infine un utile strumento di valutazione del corretto volume della prostata, importante soprattutto ai fini di un eventuale intervento chirurgico.

 

 

Terapia dell Ipertrofia prostatica

 

Il trattamento dell’IPB si avvale di vari strumenti terapeutici, con lo scopo di migliorare la sintomatologia del paziente, la sua qualità di vita ed evitare le complicanze a lungo termine che vanno dalla ritenzione urinaria, alla calcolosi vescicale ed alla insufficienza renale cronica.

 

Le diverse forme di trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna che vengono utilizzate o meno a seconda del livello di gravità della patologia. Le tipologie di trattamento possono essere suddivise sostanzialmente in quattro gruppi:
Terapie farmacologiche
Trattamenti chirurgici

Terapie farmacologiche
 

 Antagonisti dei recettori α1 adrenergici (α1-litici)

 

Meccanismo d’azione: I farmaci antagonisti dei recettori α1 adrenergici hanno lo scopo di inibire l’effetto della noradrenalina endogena sulle cellule muscolari lisce prostatiche riducendo il tono della muscolatura liscia prostatica e l’ostruzione cervico-uretrale. Tuttavia questi farmaci hanno uno scarso effetto sulla resistenza cervico-uretrale determinata all’esame urodinamico  e il miglioramento dei LUTS associato al trattamento è poco correlato all’ostruzione . Pertanto, è probabile che anche altri meccanismi di azione siano rilevanti. I recettori α1 adrenergici localizzati al di fuori della prostata (ad esempio a livello della vescica o del midollo spinale) ed alcuni sottotipi recettoriali (recettori adrenergici α1B o α1D) potrebbero giocare un ruolo come mediatori degli effetti farmacologici.

 

I farmaci α1 litici attualmente disponibili in commercio sono i seguenti: alfuzosina cloridrato (alfuzosina), doxazosina mesilato (doxazosina), silodosina, tamsulosina cloridrato (tamsulosina), terazosina cloridrato (terazosina). Esistono diverse formulazioni di questi farmaci e, sebbene le diverse formulazioni determinino diversi profili di farmacocinetica e tollerabilità, il loro impatto clinico complessivo è modesto.

 

 Efficacia: Tutti gli alfa litici hanno una simile efficacia a dosi appropriate . I loro effetti si sviluppano pienamente in alcune settimane, sebbene la loro efficacia rispetto al placebo sia evidente già dopo alcune ore o giorni . Studi controllati hanno dimostrato come i farmaci α1 litici tipicamente riducono l’IPSS di circa il 30-40% e aumentano il Qmax di circa il 20-25% .

 Le dimensioni prostatiche non influenzano l’efficacia di questi farmaci in alcuni studi con periodi di follow up di meno di un anno, tuttavia questi farmaci si sono dimostrati maggiormente efficaci nei pazienti con prostate più piccole (< 40 ml) in alcuni studi con periodi di follow up più lunghi. L’efficacia degli α1 litici è simile in tutti i gruppi di età. Studi a lungo termine hanno evidenziato come questi farmaci non riducono le dimensioni prostatiche né prevengono gli episodi di ritenzione urinaria acuta . Tuttavia, la riduzione dell’IPSS e il miglioramento del Qmax che si verificano durante il trattamento sono mantenuti per almeno quattro anni.

 

Sicurezza e tollerabilità: La distribuzione tessutale, la selettività per alcuni sottotipi recettoriali e il profilo farmacocinetico di alcune formulazioni può contribuire a delineare il profilo di tollerabilità dei singoli farmaci. Gli effetti avversi più frequenti dei farmaci α1 litici sono l’astenia, le vertigini e l’ipotensione ortostatica. Gli effetti di vasodilatazione sono più pronunciati per la doxazosina e la terazosina, mentre sono meno comuni con l’alfuzosina e la tamsulosina . I pazienti con comorbidità cardiovascolari o in trattamento con farmaci vasoattivi potrebbero essere maggiormente esposti agli effetti vasodilatatori dei farmaci α1 litici . Studio di coorte retrospettivo in pazienti di età > 66 anni è emerso come il rischio di cadute  e di fratture  è aumentato nei pazienti che assumono farmaci alfa-litici, molto probabilmente a causa dell’ipotensione ortostatica indotta . Un evento avverso oculare che prende il nome di “intra-operative floppy iris syndrome” (IFIS) o sindrome dell’iride a bandiera intraoperatoria è stata descritta nel 2005 durante interventi di chirurgia per la cataratta. Una metanalisi sull’IFIS dopo assunzione di alfuzosina, doxazosina, tamsulosina e terazosina ha dimostrato un rischio aumentato per tutti gli α1 litici . Pertanto, sembra prudente non intraprendere un trattamento con un farmaco α1 bloccante prima di un intervento programmato di cataratta e informare l’oculista in caso di utilizzo di questa classe di farmaci.

 Come l’uso degli α1 litici non ha effetti negativi sulla libido, ha un modesto effetto di beneficio sulla funzione erettile ma talora può determinare un’eiaculazione anomala. In particolare, sono molto più frequenti nei pazienti che assumono tamsulosina o silodosina ,meno frequenti nei pazienti che assumono doxazosina o terazosina . I disturbi dell’eiaculazione, inoltre, indipendentemente associati al miglioramento dei sintomi urinari e del flusso urinario,suggerendo che una maggiore efficacia dell’α1 litico sia associata a una maggiore incidenza di disturbi dell’eiaculazione.

 Considerazioni pratiche: I farmaci α1 bloccanti sono spesso considerati di prima linea nel trattamento farmacologico dei LUTS maschili a causa della rapidità di azione, buona efficacia e bassa incidenza e severità di effetti collaterali. Tuttavia, bisogna considerare che non prevengono il rischio di ritenzione urinaria acuta o il ricorso alla chirurgia. L’oculista dovrebbe essere sempre informato sull’utilizzo degli alfa litici prima di un intervento di cataratta. I pazienti più anziani trattati con farmaci bloccanti α1 non selettivi dovrebbero essere informati sul rischio di ipotensione ortostatica ed i pazienti sessualmente attivi dovrebbero essere adeguatamente informati sul rischio di disturbi dell’eiaculazione.

 

 Inibitori della 5α reduttasi

 

Meccanismo d’azione: Gli effetti degli ormoni androgeni sulla prostata sono mediati dal diidrotestosterone(DHT), che è convertito dal testosterone a opera dell’enzima 5α reduttasi . Esistono due isoforme di enzima 5α reduttasi: 5α reduttasi tipo 1, con minore espressione ed attività a livello prostatico e predominante attività nei tessuti extraprostatici, come la cute e il fegato.5α reduttasi di tipo 2, con espressione ed attività predominante a livello prostatico Due inibitori della 5α reduttasi (5-ARI) sono disponibili per l’impiego clinico: dutasteride e finasteride. La finasteride inibisce solo la 5α reduttasi di tipo 2, mentre la dutasteride inibisce sia la 5α reduttasi di tipo 1 che la 5α reduttasi di tipo 2 con potenza simile. Gli inibitori della 5α reduttasi agiscono inducendo l’apoptosi delle cellule epiteliali prostatiche , determinando una riduzione delle dimensioni prostatiche di circa il 18-28% e una riduzione dei livelli circolanti di PSA di circa il 50% dopo 6-12 mesi di trattamento. La riduzione media dei volumi prostatici e dei valori di PSA può essere ancora più pronunciata per trattamenti più prolungati. I trattamenti cronici riducono la concentrazione di diidrotestosterone approssimativamente di circa il 70% con la finasteride e del 95% con la dutasteride. Tuttavia, la concentrazione prostatica di diidrotestosterone è ridotta in maniera simile (85-90%) con entrambi i farmaci.

 

Efficacia: Gli effetti clinici rispetto al placebo sono evidenti dopo un trattamento della durata di almeno 6-12 mesi. Dopo 2-4 anni di trattamento, i 5-ARI migliorano l’IPSS di circa il 15-30%, riducono il volume prostatico di circa il 18-28% e aumentano il Qmax di 1.5-2.0 ml/s nei pazienti con LUTS e ipertrofia prostatica . Uno studio di confronto indiretto e uno di confronto diretto della durata di un anno hanno dimostrato che finasteride e dutasteride sono ugualmente efficaci nel trattamento dei LUTS. La riduzione dei sintomi è correlata alle dimensioni prostatiche iniziali. La finasteride, infatti, potrebbe non essere più efficace del placebo nei pazienti con prostate < 40 ml , a differenza della dutasteride che sembra ridurre l’IPSS, il volume prostatico ed il rischio di ritenzione urinaria acuta e aumentare il Qmax anche nei pazienti con volumi prostatici iniziali compresi tra 30 e 40 ml . Uno studio a lungo termine con dutasteride in pazienti sintomatici con volumi prostatici > 30 ml ad aumentato rischio di progressione della malattia ha dimostrato che la dutasteride riduce i LUTS tanto quanto se non in maniera più efficace della tamsulosina. Più elevato è il volume prostatico iniziale o i livelli sierici di PSA, più rapido e più pronunciato il beneficio della dutasteride sulla sintomatologia rispetto alla tamsulosina. I 5-ARI ma non i farmaci α1 bloccanti si sono dimostrati efficaci nel ridurre il rischio di ritenzione urinaria acuta a lungo termine (> 1 anno) e il ricorso alla terapia chirurgica . In particolare, come evidenziato dai risultati dello studio PLESS, il trattamento con finasteride riduce il rischio relativo di RUA (ritenzione urinaria acuta) del 57% e della chirurgia del 55% a 4 anni rispetto al placebo . Lo studio MTOPS ha riportato una riduzione significativa del rischio di RUA e di terapia chirurgica nel braccio dei pazienti trattati con finasteride rispetto al placebo (68% e 64% rispettivamente) .  La finasteride, inoltre, potrebbe ridurre le perdite ematiche durante la resezione prostatica transuretrale probabilmente a causa dei suoi effetti sulla vascolarizzazione prostatica .

 Sicurezza e tollerabilità: Gli effetti collaterali più importanti dei 5-ARI sono associati alla funzione sessuale e includono calo della libido, disfunzione erettile e, meno frequentemente, disturbi dell’eiaculazione come l’eiaculazione retrograda, l’aneiaculazione o un ridotto volume dell’eiaculato. Tuttavia, l’incidenza di disturbi sessuali e di altri effetti collaterali è bassa. La ginecomastia con dolorabilità delle mammelle o dei capezzoli è stata riportata solo nell’1-2% dei pazienti. I dati provenienti da due trials clinici sulla prevenzione farmacologica del tumore della hanno evidenziato una più alta incidenza di tumori di alto grado nei gruppi di pazienti trattati con 5-ARI. Sebbene non vi sia una relazione causale dimostrata con il tumore della prostata di alto grado, i pazienti in trattamento con farmaci inibitori della 5α reduttasi dovrebbero essere sottoposti a follow up regolare con dosaggi seriati del PSA ed ogni incremento confermato del PSA dovrebbe essere valutato attentamente. In uno studio di popolazione della durata di 5 anni condotto in Tailandia, Hsieh et al non hanno riscontrato un’associazione tra l’uso dei 5-ARI e un aumento degli effetti collaterali cardiovascolari nei pazienti di età superiore ai 65 anni .

 

 Considerazioni pratiche: Il trattamento con 5-ARI dovrebbe essere considerato nei pazienti con LUTS moderati- severi e dimensioni prostatiche >40 ml e/o valori di PSA > 1.4-1.6 ng/ml. Gli inibitori della 5α reduttasi possono prevenire la progressione di malattia con riferimento alla RUA ed alla necessità di terapia chirurgica. A causa dell’esordio lento della loro azione, i 5-ARI sono adatti soltanto alle terapie di lunga durata (anni). L’effetto sui valori sierici di PSA deve essere considerato in relazione allo screening del tumore prostatico.

 

 

 

 

 

Antagonisti dei recettori muscarinici

 

Meccanismo d’azione: Il muscolo detrusore è innervato da fibre nervose parasimpatiche il cui principale neurotrasmettitore è l’acetilcolina che stimola i recettori muscarini (recettori colinergici M) presenti sulle cellule muscolari lisce. I recettori muscarinici sono presenti anche su altri tipi di cellule come le cellule uroteliali della vescica, le cellule dell’epitelio delle ghiandole salivari e nel sistema nervoso centrale e periferico. Esistono 5 sottotipi di recettori muscarinici (M1-M5) dei quali M2 ed M3 sono predominanti a livello del muscolo detrusore.

 I recettori M2 sono più numerosi ma i recettori M3 sono quelli funzionalmente più importanti nelle vesciche sane .I farmaci antimuscarinici impiegati nel trattamento della vescica iperattiva e nei LUTS della fase di riempimento vescicale sono i seguenti: darifenacina, fesoterodina, ossibutinina, propiverdina, solifenacina, tolterodina, trospio cloruro. Sono state inoltre sviluppate e valutate in studi clinici le preparazioni transdermiche di ossibutinina .

 

Efficacia: Gli antimuscarinici in passato sono stati valutati principalmente nella popolazione femminile dal momento che si riteneva che i LUTS nell’uomo fossero causati principalmente da patologie prostatiche e, di conseguenza, dovessero essere trattati con farmaci specifici per la prostata. Tuttavia non vi sono dati scientifici a sostegno di questa ipotesi . Una subanalisi di uno studio clinico in aperto in pazienti con iperattività vescicale ha mostrato che l’età ma non il sesso ha un impatto sull’urgenza, la frequenza o l’incontinenza da urgenza . L’efficacia della terapia con antimuscarinici come singoli farmaci è stata valutata nei pazienti di sesso maschile con iperattività vescicale, in assenza di ostruzione cervico-uretrale. La maggior parte degli studi ha una durata di sole 12 settimane. Quattro analisi post-hoc di ampi studi clinici randomizzati sul trattamento della vescica iperattiva nelle donne e negli uomini presumibilmente senza ostruzione cervico-uretrale sono state effettuate focalizzandosi esclusivamente sulla popolazione maschile. La tolterodina può ridurre significativamente l’incontinenza urinaria da urgenza, la frequenza diurna o quella delle 24 ore e le minzioni associate ad urgenza, migliorando la percezione soggettiva del paziente sui benefici del trattamento. La solifenacina ha migliorato significativamente la percezione media del paziente negli scores di condizione vescicale, i punteggi medi del questionario OAB e la percezione globale dei disturbi vescicali. Due studi hanno dimostrato un effetto positivo degli antimuscarinici nei pazienti con iperattività vescicale e concomitante ostruzione prostatica benigna .

 

Tollerabilità e sicurezza: Gli studi clinici con i farmaci antimuscarinici generalmente presentano una percentuale di abbandono di circa il 3-10%, simile al placebo. Gli effetti collaterali associati ai farmaci antimuscarinici includono secchezza delle fauci , stipsi , difficoltà alla minzione , nasofaringiti  e le vertigini . L’aumento del residuo post minzionale (PVR) negli uomini non ostruiti è minimo e simile al placebo. Teoricamente i farmaci antimuscarinici potrebbero ridurre la forza di contrazione vescicale ed essere pertanto associati a un aumento del PVR o alla ritenzione urinaria.

 Considerazioni pratiche: Questi farmaci, pertanto, dovrebbero essere prescritti con cautela ed è consigliabile una regolare rivalutazione dei sintomi con l’IPSS e del residuo post minzionale. I pazienti dovrebbero essere istruiti ad interrompere i farmaci in caso di peggioramento dei LUTS da svuotamento o di comparsa di difficoltà alla minzione.

 

 

Inibitori della 5 fosfodiesterasi

 

Meccanismo d’azione: Gli inibitori della 5 fosfodiesterasi (PDE5I) determinano un aumento intracellulare della guanosina ciclica monofosfato (cGMP), riducendo il tono della muscolatura liscia del detrusore, della prostata e dell’uretra. L’ossido nitrico e le fosfodiesterasi possono anche alterare dei riflessi a livello del midollo spinale e la neurotrasmissione a livello dell’uretra, della prostata o della vescica. Inoltre, la terapia cronica con PDE5I sembra aumentare la perfusione ematica e l’ossigenazione nel tratto urinario inferiore . In ultimo, i PDE5I possono ridurre l’infiammazione cronica a livello prostatico e vescicale .

 

 Farmaci disponibili: Sebbene siano stati condotti degli studi clinici con molti inibitori delle 5 fosfodiesterasi orali nei pazienti affetti da LUTS, soltanto il tadalafil 5 mg in monosomministrazione giornaliera è stato autorizzato per il trattamento degli uomini affetti da LUTS.

 

 Efficacia: Diversi trials clinici randomizzati hanno dimostrato che i PDE5I riducono l’IPSS, i sintomi della fase di riempimento e della fase di svuotamento vescicale e migliorano la qualità di vita dei pazienti. In molti trials, però, il Qmax non differiva significativamente rispetto al placebo. Una recente metanalisi ha dimostrato come i PDE5I, in particolare il Tadalafil 5 mg, migliora i punteggi dell’IPSS e dell’IIEF ma non il Qmax.

 L’impiego di Tadalafil 5 mg migliora l’IPSS del 22-37% ed il miglioramento può essere evidente entro una settimana dall’inizio del trattamento . Un miglioramento nello score IPSS di tre o più punti è stato osservato nel 59.8% dei pazienti trattati con tadalafil entro una settimana e nel 79.3% dei pazienti entro quattro settimane .

 

E’stata inoltre valutata anche la combinazione degli inibitori della 5 fosfodiesterasi e degli α-blockers. Una meta- analisi di cinque trials clinici randomizzati (due studi con tadalafil 20 mg, due con sildenafil 25 mg ed uno con vardenafil 20 mg), hanno dimostrato che la terapia combinata migliora significativamente l’IPSS (-1.8), l’IIEF (+3.6) ed il Qmax (+1.5 ml/sec) rispetto alla terapia con soli α-blockers . Gli effetti del tadalafil 5 mg in associazione con la finasteride 5 mg sono stati valutati ha evidenziato un precoce miglioramento dei sintomi urinari con un miglioramento significativo dei sintomi da riempimento e da svuotamento e della qualità di vita. Inoltre, la terapia combinata è stata ben tollerata ed ha migliorato la funzione erettile

 

Sicurezza e tollerabilità: gli effetti collaterali dei PDE5Is nei pazienti con LUTS comprendono l’arrossamento del volto, il reflusso gastroesofageo, la cefalea, la dispepsia, il mal di schiena e la congestione nasale. Il tasso di abbandono della terapia a causa degli effetti collaterali per il tadalafil è stato del 2.0%  e non differiva per età, severità dei LUTS, livelli di testosterone o volume prostatico all’analisi complessiva dei dati . I PDE5I sono controindicati nei pazienti che assumono nitrati, farmaci che determinano un’apertura dei canali del potassio come il nicorandil e gli α1-litici doxazosina e terazosina. Sono inoltre controindicati nei pazienti affetti da angina pectoris instabile, nei pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio da meno di tre mesi o un ictus da meno di sei mesi, nei pazienti con insufficienza cardiaca (New York Heart Association > 2), nei pazienti affetti da ipotensione o ipertensione arteriosa scarsamente controllata, nei pazienti con insufficienza epatica o renale severa e nei pazienti con neuropatica ottica anteriore ischemica con improvvisa perdita della vista nota o riportata dopo precedente impiego dei PDE5Is.

 

 Considerazioni pratiche: Ad oggi solo il tadalafil 5 mg in monosomministrazione giornaliera è stato ufficialmente autorizzato per il trattamento dei LUTS maschili nei pazienti con o senza disfunzione erettile. Una meta- regressione ha dimostrato come i pazienti che mostrano un maggior beneficio dall’impiego dei PDE5Is sono i pazienti più giovani, con BMI basso e con LUTS più severi . Esistono informazioni limitate sulla riduzione delle dimensioni prostatiche e non vi sono dati sulla progressione di malattia con l’impiego di questi farmaci.

 

 Estratti di piante-fitoterapia

 Meccanismo d’azione: I preparati a base di piante sono costituiti da radici, semi, pollini, bacche e frutti. Esistono preparati a base di singole piante (mono-preparati) e preparazioni che combinano due o più estratti di piante in un’unica compressa (preparati combinati). Le piante più comunemente utilizzate sono la Curcubita pepo, l’Hypoxis rooperi, il Pygeum africanum, la Secale cereale, la Serenoa e l’Urtica dioica.

 

 

Agonisti Beta-3 adrenergici

 

Meccanismo di azione: I recettori Beta-3 adrenergici sono il tipo di recettori beta predominanti espressi nelle cellule muscolari lisce del detrusore e si pensa che la loro stimolazione induca il rilassamento della muscolatura liscia detrusoriale.

 

Efficacia: Il Mirabegron 50 mg è stato il primo agonista beta-3 adrenergico disponibile approvato per l’impiego negli adulti con iperattività vescicale. Il Mirabegron  si è dimostrato efficace nel trattamento dei sintomi della vescica iperattiva, inclusi la frequenza, l’incontinenza da urgenza e l’urgenza e nella percezione di un beneficio di trattamento da parte del paziente.Il Mirabegron come terapia aggiuntiva è stato studiato nei pazienti con iperattività vescicale ed incontinenza nonostante terapia antimuscarinica , ancora una volta in popolazioni prevalentemente femminili.

 Sicurezza e tollerabilità: I più comuni effetti collaterali associati alla terapia con Mirabegron sono stati l’ipertensione arteriosa, le infezioni delle vie urinarie (IVU), la cefalea e le nasofaringiti . Il Mirabegron è controindicato nei pazienti con ipertensione arteriosa severa non controllata (pressione sistolica > 180 mmHg o diastolica > 110mmHg, o entrambe). I valori di pressione arteriosa devono essere pertanto misurati prima di iniziare il trattamento e in seguito monitorati regolarmente durante il trattamento. La percentuale di pazienti in terapia con Mirabegron che riferisce secchezza delle fauci e costipazione è significativamente inferiore rispetto a quella riportata negli studi clinici con altri farmaci impiegati per la vescica iperattiva e nel gruppo di controllo dei pazienti trattati con tolterodina . Uno studio di valutazione dei parametri urodinamici negli uomini con ostruzione cervico-uretrale e iperattività vescicale ha concluso che il Mirabegron non influisce negativamente sui parametri urodinamici rispetto al placebo in termini di Qmax, pressione detrusoriale al flusso massimo e indice di contrattilità detrusoriale . La variazione del RPM con il Mirabegron è limitata .

 

 Considerazioni pratiche: Non sono ancora disponibili studi a lungo termine sulla efficacia e sicurezza del Mirabegron negli uomini affetti da LUTS di ogni età e studi sull’impiego di questo farmaco in associazione con altri agenti farmacologici impiegati nei pazienti con LUTS sono tutt’ora in corso. Tuttavia, l’interazione farmacocinetica con l’aggiunta di mirabegron o tamsulosina alla terapia con tamsulosina o mirabegron già in corso non provoca cambiamenti clinicamente rilevanti in termini di sicurezza . Uno studio giapponese in fase quattro con una piccola percentuale di soggetti di sesso maschile ha riportato l’aggiunta di mirabegron in pazienti con urgenza persistente nonostante il trattamento con solifenacina.

 

 

 

 

Terapie chirurgiche

 

Per terapie chirurgiche si intendono quelle terapie invasive che hanno come scopo la rimozione, del tutto o in parte, dell’ipertrofia prostatica benigna che ostacola lo svuotamento vescicale.L’indicazione alle terapie chirurgiche si concretizza nei seguenti casi:

 

• sintomi delle basse vie urinarie di entità media o severa, resistenti alla terapia medica, che abbiano un impatto sulla qualità di vita del paziente;
• ritenzione urinaria cronica, che non risponde alla terapia medica;
• ritenzioni urinarie ricorrenti (nonostante le terapie mediche);
• insufficienza renale cronica secondaria all’ostruzione;
• calcolosi vescicale;
• ripetuti episodi di perdita di sangue con le urine che non rispondono alla terapia medica;
• diverticolosi vescicale con complicanze di tipo infettivo;
• infezioni urinarie ricorrenti;
• presenza di un cospicuo residuo post-minzionale, in particolare quando supera 1/3 della capacità vescicale globale.

 

1. TURP – Attualmente, la Resezione Transuretrale della Prostata (TUR-P)
   
2. Laserterapie – 
3. Chirurgia a cielo aperto
   

 

 

 

 

Trattamento chirurgico Ipertrofia prostatica

In caso di inefficacia della terapia farmacologica, il paziente dovrà essere indirizzato verso una terapia chirurgica. Esistono diverse opzioni chirurgiche per l’IPB, tutte volte alla risoluzione dell’ostruzione al deflusso di urina attraverso l’asportazione dell’adenoma prostatico, responsabile dell’ostruzione stessa. Si passa da interventi endoscopici  ad interventi a cielo aperto, come l' Adenectomia prostatica , quest’ultima necessaria in caso di prostate di grandi dimensioni.La strategia terapeutica da attuare, sarà dunque basata sul grado di severità della sintomatologia del paziente e del conseguente impatto sulla sua vita quotidiana, discutendo i possibili rischi e benefici delle diverse opzioni terapeutiche.

 

Resezione transuretrale della prostata ed incisione transuretrale della prostata (TURP, TUIP)

 Lo scopo della resezione transuretrale della prostata è quello di rimuovere tessuto dalla zona di transizione della prostata. Lo scopo dell’incisione transuretrale della prostata è quello di incidere il collo vescicale senza rimuovere il tessuto. Questa secondo approccio è utilizzato in casi selezionati, specialmente quando il volume prostatico <30 ml="" senza="" terzo="" lobo="" span=""> 

 Efficacia:  dimostrata aumentare il Qmax medio (+162%), diminuire l’IPSS (-70%), il punteggio QoL (-69%), ed il RPM(-77%). L’intervento di TURP offre risultati durevoli come dimostrato da studi con un follow-up di 8-22 anni. Non ci sono dati simili sulla durata di qualsiasi altro trattamento chirurgico per l’IPB . I fallimenti erano associati con disfunzione detrusoriale, piuttosto che il ri-sviluppo di IPB. Studi confrontano l’intervento di TUIP con quello di TURP ha rilevato miglioramenti dei LUTS equivalenti tra le due procedure, invece riduzioni insignificanti del Qmax medio nel caso della TUIP .  La necessità di effettuare un secondo intervento chirurgico, di solito una re-TURP, è rappresentata da un tasso annuale costante di circa l’1-2%. Una review che analizza 29 studi clinici ha rilevato un tasso di re-intervento del 2,6% dopo un follow-up medio di sedici mesi

 

Tollerabilità e sicurezza: la mortalità e la morbilità perioperatorie si sono ridotte nel tempo, ma soprtatutto quest’ultima rimane ancora considerevole (rispettivamente 0,1% e 11,1%) Il rischio di TUR sindrome è sceso all’ <1.1% . Non è stato registrato nessun caso dopoTUIP.  Risultati analoghi di complicanze post TURP : sanguinamento che richiede trasfusione 2% (0-9%), TUR sindrome 0,8% (0-5%), RUA 4,5% (0-13,3 %), tamponamento vescicale 4,9% (0- 39%) e UTI 4,1% (0-22%) . Le complicanze a lungo termine comprendono l’incontinenza urinaria (1,8% dopo TUIP rispetto al 2,2% dopo TURP), ritenzione urinaria e UTI, contrattura del collo vescicale (BNC) (4,7% dopo TURP), stenosi uretrale (3,8% dopo TURP vs. 4,1% dopo TUIP), eiaculazione retrograda (65,4% dopo TURP vs 18,2% dopo TUIP) ed ED (6,5% dopo TURP) .

 

 

 Considerazioni pratiche: la TURP e la TUIP sono trattamenti efficaci per LUTS da moderati a gravi secondari al IPB. La scelta dovrebbe essere basata principalmente sul volume della prostata (<30 ml="" e="" 30-80="" adatti="" per="" tuip="" turp="" rispettivamente="" non="" esistono="" studi="" sul="" valore="" ottimale="" di="" volume="" prostatico="" ma="" i="" tassi="" complicanze="" aumentano="" proporzionalmente="" alla="" dimensione="" della="" prostata="" il="" limite="" superiore="" b=""> suggerito come 80 ml (basato sull’opinione degli esperti, nell’ipotesi che questo limite dipenda dall’esperienza del chirurgo, dalla velocità di resezione e dalla scelta della dimensione del resettore.

 

Tipologie di TURP: TURP bipolare

Il vantaggio della TURP bipolare (B-TURP) rispetto a quella monopolare (M-TURP) è quello di poter utilizzare durante la resezione, la soluzione fisiologica. A differenza della M-TURP, durante la B-TURP, l’energia non viaggia attraverso il corpo per raggiungere una piastra cutanea. Infatti l’energia generata da un circuito bipolare è conifnata tra un polo attivo (ansa del resettore) e un polo passivo situato sulla punta del resettore (“veri” sistemi bipolari) o sulla camicia (“quasi” sistemi bipolari).  la B-TURP richiede l’utilizzo di una minor quantità di energia / tensione perché c’è una minore quantità di tessuto frapposto. Durante la coagulazione, il calore si disperde all’interno delle pareti dei vasi, creando un “coagulo sigillante” con perdita del collagene. I vari dispositivi bipolari disponibili differiscono nel modo in cui viene erogato il flusso di corrente

 

Efficacia: la TURP bipolare è l’alternativa alla M-TURP. I primi risultati complessivi hanno evidenziato che non esistono differenze clinicamente rilevanti sull’efficacia a breve termine (fino a dodici mesi) .

 

Tollerabilità e sicurezza: i risultati complessivi preliminari hanno concluso che non esistono differenze a breve termine (fino a dodici mesi) in termini di tasso di stenosi uretrale / BNC, ma la B-TURP è risultata migliore dal punto di vista della sicurezza perioperatoria (riducendo il rischio di Tur Syndrome, tamponamento vescicale, trasfusioni, e migliorando i tempi di cistoclisi, cateterizzazione e ospedalizzazione) .  

 

 B-TURP: vaporizzazione transuretrale bipolare della prostata

La vaporizzazione transuretrale bipolare della prostata (B-TUVP) è stata introdotta alla fine degli anni ‘90 dall’azienda “Gyrus ACMI” (“plasmakinetic” B-TUVP). La tecnica è originata dal dispositivo plasmakinetic B-TURP avvalendosi di un elettrodo bipolare e di un generatore ad alta frequenza con lo scopo di creare un effetto “plasma” in grado di vaporizzare il tessuto prostatico. Con il minimo contatto diretto con il tessuto (contatto ravvicinato, tecnica di hovering) e la produzione di calore, l’elettrodo bipolare, dopo la generazione di un impulso elettrico iniziale, produce un campo di plasma costante (strato sottile di particelle altamente ionizzate), permettendo così la vaporizzazione di uno strato limitato di cellule prostatiche senza intaccare il tessuto sottostante, consentendo cosi di raggiunge l’emostasi, lasciando un “canale” simile a quello della TURP. Una netta differenza tra B-TUVP e il suo antenato (vaporizzazione transuretrale monopolare della prostata) è che la B-TUVP compie una coagulazione meno profonda (<2 mm="" rispetto="" a="" quella="" sproporzionata="" create="" dalla="" precedente="" tecnica="" fino="" 10="" che="" potrebbe="" potenzialmente="" causare="" effetti="" collaterali="" di="" tipo="" irritativo="" e="" incontinenza="" urinaria="" da="" sforzo="" span=""> 

 

Efficacia: la B-TUVP è stata valutata come alternativa alla TURP per il trattamento di LUTS da moderati a severi con dimensioni prostatiche inferiori agli 80 ml Tuttavia, durante l’ultimo decennio, è stato valutato solo il sistema “plasma” B-TUVP con l’elettrodo a “bottone” (Olympus, Medical) I primi risultati hanno concluso che non esistono differenze significative nell’efficacia a breve termine (fino a 12 mesi) tra il dispositivo plasma- B-TUVP e la TURP .

 

Tollerabilità e sicurezza: risultati preliminari hanno concluso che non esistono differenze statisticamente significative in termini di complicanze intraoperatorie a breve termine (fino a 12 mesi) tra plasma-B-TUVP e TURP; invece le complicanze peri-operatorie sono significativamente inferiori con l’utilizzo del plasma-B-TUVP rispetto alla TURP . evidenzi una migliore efficienza emostatica con l’utlizzo del plasma- B-TUVP, con conseguente cateterizzazione (42,5 vs. 77,5 h) e tempi di ospedalizzazione più brevi.

 Considerazioni pratiche: la B-TUVP e la TURP hanno un’efficacia a breve termine simile. Il Plasmakinetic B-TUVP ha un profilo peri-operatorio favorevole, una simile sicurezza a medio termine ma un’efficacia a medio termine inferiore rispetto a quello della TURP. Il plasma B-TUVP ha una morbilità a breve termine maggiore rispetto a TURP. Per poter valutare la B-TUVP in confronto alla TURP sono necessari studi randomizzati e RCT di qualità superiore con periodi di follow-up più lunghi.

 

 

 

 

Enucleazione e resezione della prostata con laser ad Holmio

Meccanismo d’azione: L’olmio (YAG) (lunghezza d’onda di 2.140 nm) è un laser pulsato a stato solido che viene assorbito dall’acqua e da tessuti contenenti acqua. La coagulazione tissutale e la necrosi sono limitate a 3-4 mm di profondità, il che è sufficiente per ottenere un’emostasi adeguata . La resezione con laser a Holmio della prostata (HoLRP) o l’enucleazione con laser a Holmio della prostata (Ho- LEP) agiscono sull’IPB con una conseguente riduzione dei LUTS.

 

Efficacia: confrontato la HoLRP con la TURP, non è stata rilevata nessuna differenza nel miglioramento dei LUTS a sei o dodici mesi dopo

Un RCT che confrontava la vaporizzazione foto-selettiva della prostata (PVP) e l’HoLEP, in pazienti con volumi prostatici > 60 ml, ha evidenziato un miglioramento deisintomi equiparabile tra le due procedure, ma un miglioramento degli indici uroflussometrici, compreso il PVR, significativamente più elevato dopo HoLEP ad un follow-up a breve termine; tuttavia, la PVP ha mostrato un tasso di conversione del 22% a TURP. Un’altra meta- analisi ha dimostrato la superiorità della HoLEP rispetto alla TURP in termini di Qmax post-operatorio .

 

Tollerabilità e sicurezza: rispetto alla TURP, la HoLRP richiede tempi di cateterizzazione e ospedalizzazione più brevi . I tassi di potenza, continenza e morbilità maggiori a 48 mesi, si sono dimostrati identiche tra HoLRP e TURP . Tre meta-analisi hanno rilevato che la HoLEP ha un tempo di cateterizzazione e una degenza ospedaliera più brevi, una ridotta perdita di sangue durante l’intevento, ed un minor numero di trasfusioni di sangue, ma un tempo opeatorio più lungo rispetto alla TURP. In una meta-analisi, non sono state notate differenze significative tra HoLEP e TURP per quanto riguarda la stenosi uretrale (2,6% vs. 4,4%), l’incontinenza urinaria da sforzo (1,5% vs. 1,5%) e le percentuali di reintervento (4,3% vs. 8,8%). L’enucleazione con laser a Holmio della prostata può essere eseguita in modo sicuro in pazienti che utilizzano farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti . L’impatto sulla funzione erettile (EF) e sull’eiaculazione retrograda è comparabile tra HoLEP e TURP / OP .In nessuna tipologia di trattamento si ha una riduzione della funzione erettile; tre quarti dei pazienti sessualmente attivi hanno avuto eiaculazione retrograda dopo HoLEP. La percentuale di risparmio ella funzione eiaculatoria con la HoLEP o con altre tecniche di enucleazione è riportata nel range del 46.2% .

 

Considerazioni pratiche: gli interventi chirurgici con laser a Holmio richiedono esperienza e competenza nell’ambito della chirurgia urologica endoscopica. L’esperienza del chirurgo si è dimostrato il fattore più importante che ha influenzato l’insorgenza complessiva di complicanze . È consigliato ai chirurghi esperti di far migliorare agli allievi la curva di apprendimento sia dal punto personale che istitutuzionale.

 

 

Vaporizazzione della prostata con laser “Greenlight” a 532 nm (PVP)

Meccanismo d’azione: i laser Kalium-Titanil-Fosfato (KTP) e triborato di litio (LBO) lavoano a una lunghezza d’onda di 532 nm. L’energia del laser viene assorbita dall’emoglobina, ma non dall’acqua. La vaporizzazione comporta una rimozione immediata del tessuto prostatico, con conseguente azione sull’IPB e sui LUTS. Nel

2016 la tecnica standard di intevento di vaporazzazione porstatica con Greenlight si avvaleva del laser XPS da  180 W, tuttavia la maggior parte degli studi sono stati eseguiti valutando i precedenti sistemi laser 80-W KTP o 120-W HPS (LBO). Questi tre sistemi laser “Greenlight” si differenziano, non solo per la massima potenza in uscita, ma anche per il design della fibra e per l’interazione tra tessuto vaporizzato ed energia erogata. 

Efficacia e sicurezza:  PVP, utilizzando i laser 80-W e 120-W  con la TURP . Non sono state riscontrate differenze in termini di Qmax e di IPSS tra la 80-W PVP e la TURP. I pazienti nel gruppo PVP hanno registrato un rischio significativamente inferiore di perforazione della capsula, di trasfusione, ed un tempo di cateterizzazione e di degenza ospedaliera più breve. I tassi di re-intervento e i tempi operativi erano invece a favore della TURP. Non sono state evidenziate differenze significative in termini di ritrattamento per stenosi uretrale, per BNC, e intermini di ‘incidenza di incontinenza e di infezioni .

Il laser XPS 180 W è paragonabile a TURP in termini di riduzione dell’IPSS, aumento del Qmax, riduzione del PVR e del volume della prostata, diminuzione del PSA e aumento della QoL. La PVP XPS 180 WS è superiore alla TURP in termini di tempo di cateterizzazione, durata della degenza ospedaliera e tempi di ripresa funzionale . L’unico RCT disponibile per il laser a 180-W ha riportato risultati di efficacia e sicurezza simili a quelli della TURP con risultati stabili a 24 mesi di follow-up; tuttavia, si è registrato un più alto tasso di ritrattamento dopo 24 mesi nel braccio PVP.

 

Tollerabilità e sicurezza: una meta-analisi degli RCT che confrontava i laser 80-W e 120-W con la TURP ha rilevato che era necessario un tempo operativo significativamente più lungo, ma tempi di cateterizzazione e durata dell’ospedalizzazione più brevi dopo PVP . Le trasfusioni di sangue e il tamponamento vescicale sono stati invece inferiori con l’utilizzo della PVP. Non è stata invece osservata nessuna differenza in termini di ritenzione urinaria post-operatoria, nelle infezioni, nella stenosi uretrale o nella stenosi cicatriziale del collo vescicale . Secondo lo studio Goliath, la fotovaporizzazione della prostata con laser Greenlight 180-W non è inferiore alla TURP in termini di complicanze peri-operatorie, compreso il tasso di disuria post-operatoria (XPS 19,1%; TURP 21,8). Basandosi sull’evidenza di singoli studi, il laser Greenlight da 80, 120 e 180 W sembra essere sicuro per il trattamento di pazienti ad alto rischio che effettuano terapia anticoagulante . Diversi studi prospettici non randomizzati hanno dimostrato la sicurezza nell’utilizzo del laser greenlight nei pazienti con ritenzione urinaria o con volumi prostatici > 80 ml. Un RCT con follow-up a 12 mesi, ha evidenziato un tasso di eiaculazione retrograda del 49,9% dopo PVP con un laser da 80-W contro il 56,7% nel caso di TURP. Tuttavia, i punteggi IIEF-5 erano significativamente diminuiti a 6, 12 e 24 mesi nei pazienti con un punteggio preoperatorio > 19 .

 Considerazioni pratiche: il laser Greenlight XPS 180 W rappresenta lo standard corrente per eseguire una PVP (fotovaporizzazione).

 

Laser Thulium:yttrium-aluminium-garnet (Tm:YAG)

Meccanismo d’azione: il laser Tm: YAG emette in modalità continua un’onda con una lunghezza compresa tra 1.940 e 2.013 nm. Il laser nasce per l’utilizzo nei dispositivi antincendio . Dal punto di vista della chirurgia prostatica sono state pubblicati diversi studi che riguardavano i diversi utlizzi di questo laser come la vaporizzazione (ThuVaP), la vaporesezione (ThuVaRP), e l’enucleazione (che comprende sia la vapoenucleazione ThuVEP che la ThuLEP ossia l’enucleazione anatomica con supporto Tm: YAG) .

 

Efficacia. Non èstata evideziata alcuna differenza significativa in termini di miglioramento dei sintomi tra le due procedure (Olmio e BTURP) ad uno, tre e cinque anni di follow-up . Lo studio non ha mostrato differenze tra le due procedure riguardo l’efficacia mentre l’anemizzazione e il tempo di cateterizzazione erano significativamente inferiori con la tecnica ThuLEP .

 

Tollerabilità e sicurezza: ThuVARP, ThuLEP e ThuVEP hanno mostrato un’elevata sicurezza intraoperatoria negli studi randomizzati, nonché in studi di serie di pazienti con prostate di grandi dimensioni e/o in trattamento con anticoagulanti o con patologie della coagulazione . Il tempo di cateterizzazione, la degenza ospedaliera e le perdite di sangue sono risultati essere più brevi rispetto alla TURP Il tasso di stenosi uretrale post-operatoria dopo ThuVaRP era dell’1,9%, il tasso di BNC era dell’1,8% e il tasso di re-intervento era 0-7,1% durante il follow-up . La stenosi uretrale dopo ThuVEP si è verificata solo nell’1,6% e il tasso complessivo di ritrattamento è stato del 3,4% (follow-up medio 16,5 mesi). Non sono state riportate stenosi dell’uretra e del collo vescicale dopo ThuLEP ad un follow-up di diciotto mesi.

Considerazioni pratiche: poiché solo un numero limitato di RCT, in assenza di follow-up a lungo termine (fino a 48 mesi), supportano l’efficacia della enucleazione della prostata con laser al tullio, è consigliabile continuare nello studio della tecnica.

 

Impianto disostruttivo uretrale prostatico “UROLIFT”

Meccanismo d’azione. L’impianto disostruttivo uretrale prostatico Urolift (PUL) rappresenta una nuova metodica, minimamente invasiva, eseguita in anestesia locale o generale. I voluminosi lobi laterali della prostata vengono compressi da piccoli impianti permanenti (Urolift), posizionati con l’ausilio del cistoscopio generando un’apertura dell’uretra prostatica che preserva una comunicazione continua anteriore lungo l’uretra prostatica, dal collo vescicale al veru montanum.

 

Efficacia:il PUL determina un netto miglioramento dell’IPSS ,Qmax  e QoL . C’è solo un RCT che confronta il PUL al gruppo cieco . Non ci sono stati casi di eiaculazione retrograda tra i pazienti del PUL, mentre il 40% dei pazienti sottoposti a TURP hanno presentato perdita dell’eiaculazione. Il recupero/degenza chirurgico è stato misurato utilizzando uno strumento validato che ha confermato che il recupero post PUL è più rapido e maggiore nei primi 3-6 mesi . Tuttavia, la TURP è stata associata a un maggior miglioramento del QmaxLa funzionalità sessuale veniva preservata/mantenuta con un lieve miglioramento stimato a 12 mesi. Uno studio multicentrico in cieco e randomizzato riguardante il PUL in uomini con LUTS insostenibili per BPH ha dimostrato che a tre anni, si assisteva ad un miglioramento dell’IPSS totale  e dei singoli sintomi dell’IPSS. Il miglioramento sintomatologico era indipendente dalle dimensioni prostatiche.

 

Tollerabilità e sicurezza: le complicanze post operatorie più comuni hanno incluso ematuria (16-63%), disuria (25-58%), dolore pelvico (5-17.9%), urgenza minzionale (7.1-10%), incontinenza transitoria (3.6-16%) e UTI (2.9-11%). La maggior parte dei sintomi era di entità lieve-moderata e si è risolta entro 2-4 settimane dalla procedura. Il PUL sembra non avere nessun impatto sulla funzionalità sessuale.

Considerazioni Pratiche: Un lobo medio ostruente o protrudente non può essere trattato efficacemente, e l’efficacia in grandi ghiandole prostatiche non è stata ancora dimostrata.

 
 
 

 

 

 

 

Adenomectomia prostatica e Diverticulectomia vescicale

L’approccio a cielo aperto (adenomectomia prostatica) consiste in un intervento laparotomico con incisione sovrapubica. Tipicamente, ad oggi si sceglie questa tipologia di intervento  per volumi prostatici >80 ml e  quando si associa la presenza di un grossolano diverticolo vescicale che richiede l’escissione. I diverticoli vescicali (erniazione della mucosa attraverso la parete vescicale) rappresentano un’altra importante spia della ostruzione urinaria severa che possono comportare infezioni recidivanti, calcolosi vescicale, carcinoma vescicale, alterazioni dell’alta via escretrice. La diverticulectomia (asportazione chirurgica del diverticolo) è indicata nel trattamento di tali sintomi previa rimozione dell’ostruzione. L’approccio chirurgico trans vescicale consiste nell’apertura della vescica e nella exeresi del diverticolo a livello del colletto con successiva chiusura in due strati della soluzione di continuo.