Il razionale nella definizione di un approccio terapeutico deriva comunemente dalla conoscenza delle cause scatenanti e del meccanismo fisiopatologico che determina la malattia. Per tale ragione nella CI/BPS non essendo certe né l’eziologia, che risulta multifattoriale, né la catena che induce il danno organico e funzionale, non esiste allo stato attuale un unico trattamento che sia efficace in tutti i quadri clinici ed in grado di alleviare la sintomatologia.
“Le strategie terapeutiche dovrebbero procedere utilizzando prima le terapie più conservative ed impiegando successivamente quelle meno conservative se il controllo dei sintomi non è tale da garantire una qualità di vita accettabile;a causa della loro irreversibilità, i trattamenti chirurgici (diversi da folgorazione delle lesioni di Hunner) sono generalmenteindicati solo dopo che altre alternative terapeutiche sono risultate inefficaci o in qualunque momento nei rari casi in cui èstato confermato che la qualità di vita del paziente suggerisce un rapporto rischio-beneficio positivo per gli interventi di chirurgia maggiore: stadio terminale, vescica fibrotica (Criterio Clinico AUA).”
Le opzioni terapeutiche comprendono:
- trattamenti conservativi (terapia comportamentale, terapia riabilitativa, riduzione dello stress, dieta particolare);
- terapia farmacologica orale;
- instillazioni endovescicali;
- idrodistensione vescicale con eventuale resezione trans-uretrale (TUR);
- trattamenti nell’ambito di protocolli sperimentali;
- terapia chirurgica maggiore.
TRATTAMENTI CONSERVATIVI (1^ linea)
Comprendono una serie di approcci di base volti a migliorare la qualità di vita e ad aumentare la compliance verso la malattia e le terapie proposte, si tratta per lo più di consigli basati sull’esperienza clinica.
La terapia comportamentale include la registrazione su un diario della frequenza e del volume minzionale; il controllo dell’idratazione, la ginnastica della muscolatura del pavimento pelvico, la postura e il training vescicale per l’incremento dell’intervallo minzionale, nei casi in cui prevale il sintomo frequenza rispetto al dolore.
La terapia riabilitativa del pavimento pelvico prevede l’invio al fisiatra del Presidio di riferimento regionale, per valutare la necessità di integrare la terapia medica con la fisioterapia definendo un Progetto Riabilitativo Individuale che può prevedere diverse tipologie di approccio, con tecniche di rilassamento muscolare manuale soprattutto nei casi di disfunzione del pavimento pelvico o di vulvodinia, counselling, biofeedback per il rilassamento muscolare, elettroterapia antalgica (TENS), ultrasuonoterapia. Dovrebbero essere evitati tutti gli esercizi di rinforzo i muscoli pelvici.
Altre indicazioni riguardano la riduzione dello stress con riduzione dell’orario di lavoro, esercizi di meditazione, utilizzo di tecniche di coping, partecipazione a gruppi di supporto e a programmi di informazione anche proposti da associazioni di pazienti.
Diete particolari normalmente sono individualizzate, e basate nell’identificazione dei cibi da evitare (soprattutto alimenti e bevande acide) utilizzando un diario del cibo.
Agopuntura, naturopatia e omeopatia sono terapie complementari riportate per completezza nel presente documentoma non suffragate da evidenze scientifiche.
LA TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE (2^linea)
La terapia orale rappresenta, secondo le raccomandazioni AUA, la seconda linea di trattamento nell’approccio al paziente con CI/BPS.
In caso di inefficacia di un principio attivo è consigliata la sospensione dopo tre mesi e la sostituzione con altrofarmaco alternativo.
“Amitriptilina, cimetidina, idrossizina, o polisolfato pentosano possono essere somministrati come farmaci di seconda scelta per via orale.
TRATTAMENTI ENDOVESCICALI (2^linea)
Analogamente alla terapia orale anche i trattamenti endovescicali appartengono al secondo livello terapeutico per la CI/BPS secondo le linee guida AUA ed agiscono secondo due meccanismi principali: il reintegro della barriera endoteliale e l’azione anti-infiammatoria topica. La loro prescrizione può essere effettuata contemporaneamente alla somministrazione di farmaci per via orale o iniziare in caso di fallimento della terapia orale. Il trattamento instaurato dovrebbe essere mantenuto per almeno 1 anno a dosi settimanali/mensili. In caso di beneficio clinico, per prevenire la ricomparsa dei sintomi, la terapia dovrebbe essere proseguita a dosi di mantenimento bimestrali/trimestrali per periodi non superiori a sei mesi eventualmente ripetibili, ma intervallati da periodi di sospensione per minimizzare la dipendenza psicologica.
I farmaci utilizzati sono: Acido ialuronico, Condroitin solfato, Acido ialuronico + Condroitin solfato,Dimetilsulfossido, Eparina e Lidocaina cloridrato
PRODOTTI IN ASSOCIAZIONE
E’ autorizzata la fornitura in associazione di ulteriori prodotti in quanto presenti nel registro nazionale alimenti ai fini
medici speciali quali utili trattamenti di supporto utilizzati in associazione con altri trattamenti farmacologici.
- Palmitoiletanolamide ultramicronizzata ( 300/600 mg)
- Palmitoiletanolamide micronizzata e trans-polidatina
PRESCRIZIONE E FORNITURA FARMACI
I farmaci essendo utilizzati off label ad eccezione degli oppioidi che sono on label, vengono forniti in distribuzione diretta sulla base di una prescrizione effettuata dallo specialista e corredato dal consenso informato del paziente.
Per la fornitura dei farmaci il paziente si deve rivolgere direttamente alle strutture deputate presso l’azienda di residenza.
La fornitura dei farmaci somministrati in regime ambulatoriale o di ricovero è a carico della struttura che effettua la prestazione.
TRATTAMENTI NELL’AMBITO DI PROTOCOLLI SPERIMENTALI (4^-5^ linea)
In letteratura sono citati alcuni trattamenti possibili che necessitano di ulteriori studi e approfondimenti scientifici al fine di valutarne l’effettiva efficacia. Tra questi vi sono le infiltrazioni intradetrusoriali di tossina botulinica e la neuromodulazione delle radici sacrali (NMS). Nel primo caso la metodologia è gravata dal rischio di sviluppare disuria e ritenzione urinaria e pertanto risulta necessario l’addestramento del paziente alla manovra dell’autocateterismo, la NMS può essere utilizzata nei pazienti con prevalente dolore, urgenza sensitiva o motoria, ritenzione urinaria e disfunzione neuro-muscolare del pavimento pelvico. Le linee guida AUA indicano tali possibilità terapeutiche come opzioni cliniche soggetta comunque ad attenta valutazione in base ad un’analisi puntuale del rischio/beneficio per il paziente.
“La tossina botulinica A (BTX-A) può essere somministrata per via intradetrusoriale nel caso in cui altri trattamenti non abbiano fornito un adeguato controllo dei sintomi e un miglioramento della qualità della vita o se il medico e il paziente concordano sul fatto che i sintomi richiedono questo approccio. Il paziente deve essere disposto ad accettare la possibilità di dover effettuare l'auto-cateterismo intermittente dopo il trattamento (Opzione C).” “Preliminarmente può essere effettuata una prova di neuromodulazione e, in caso di successo, può essere impiantato un dispositivo a permanenza se altri trattamenti non hanno fornito un adeguato controllo dei sintomi e un miglioramento della qualità della vita o se il medico e il paziente concordano su questo approccio (Opzione C)”.
TERAPIA CHIRURGICA MAGGIORE (6^ linea)
I trattamenti chirurgici, di cistectomia completa/incompleta (totale o sovra-trigonale) con enterocistoplastica di sostituzione o di ampliamento, a causa della loro invasività ed irreversibilità, sono indicati solo in rari casi e solo dopo che le alternative terapeutiche hanno fallito, oppure quando la malattia è allo stadio terminale con l’accertamento di una vescica fibrotica, di una ridotta capacità d’organo e quando la qualità della vita del paziente suggerisce una valutazione positiva dei rischi/benefici nei confronti di una chirurgia demolitiva. “Interventi di chirurgia maggiore possono essere effettuati in pazienti accuratamente selezionati, per i quali tutte le altre terapie non sono riuscite a fornire un adeguato controllo dei sintomi e della qualità della vita” (Opzione C).
